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ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
PERIODO ENERO-JUNIO-2024

Nombre/s: Apellido paterno Apellido materno

No. Control: Carrera: Semestre:

Domicilio:

Calle: Num: Colonia:

Localidad: Municipio:

Estado:

Edad: Estatura: Peso: Tipo de sangre:

CURP: Fecha de nacimiento:

Correo electrónico:

Cel: Tel. Casa:

Estado civil:

Nombre del padre o tutor:

Núm. Seguro social:

¿Padece alguna enfermedad cronica?

Mencione cual:

Sintomas que precente y no esten tratados medicamente:

Nombre de la actividad	Instructor	Dia Horario
	Opcion0	Opcion0